Постановление Администрации Смоленской области
от 30 декабря 2014 г. N 961
"Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и выдача ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг"

В соответствии с Порядком разработки и утверждения органами исполнительной власти Смоленской области административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 18.04.2011 N 224 (в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 18.08.2011 N 485, от 22.11.2011 N 747, от 19.10.2012 N 788, от 22.03.2013 N 204), Администрация Смоленской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и выдача ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (далее также - Административный регламент).
2. Департаменту Смоленской области по социальному развитию (Ю.Э. Новикова) обеспечить исполнение Административного регламента.
3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2015 года.

Губернатор
Смоленской области	А.В. Островский	

Административный регламент
предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и выдача ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг"

1. Общие положения

1.1. Предмет регулирования настоящего Административного регламента

Настоящий Административный регламент регулирует сроки и последовательность административных процедур и административных действий Департамента Смоленской области по социальному развитию (далее также - Департамент), осуществляемых по заявлению лиц, указанных в подразделе 1.2 настоящего раздела, в пределах установленных федеральными нормативными правовыми актами и областными нормативными правовыми актами полномочий по предоставлению государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и выдача ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (далее - государственная услуга).

1.2. Круг заявителей

Заявителями являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, беженцы (далее - граждане), законные представители граждан.
От имени заявителей могут обратиться иные граждане, государственный орган, орган местного самоуправления, общественное объединение, представляющие интересы заявителей (далее также - представители заявителей). Полномочия представителей заявителей должны быть оформлены в соответствии с федеральным законодательством.

1.3. Требования к порядку информирования о порядке предоставления государственной услуги

1.3.1. Сведения о месте нахождения, графике работы, номерах контактных телефонов, адресах электронной почты Департамента Смоленской области по социальному развитию, отделов (секторов) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию (далее также - ОСЗН) приведены в приложении N 1 к настоящему Административному регламенту.
1.3.2. Информация о государственной услуге размещается:
1) на информационных стендах в ОСЗН;
2) на Интернет-сайте Департамента по адресу: www.socrazvitie67.ru;
3) в средствах массовой информации, в информационных материалах (брошюрах, буклетах и т.д.);
4) посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее также - Единый портал) (электронный адрес: http://www.gosuslugi.ru), а также региональной государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области" (далее также - Региональный портал) (электронный адрес: http://67.gosuslugi.ru).
1.3.3. Размещаемая информация содержит:
1) извлечения из нормативных правовых актов, устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;
2) порядок обращения за получением государственной услуги;
3) перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования, предъявляемые к этим документам;
4) сроки предоставления государственной услуги;
5) формы заявлений и образцы их заполнения;
6) текст настоящего Административного регламента с приложениями;
7) блок-схему предоставления государственной услуги;
8) порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги;
9) порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых специалистами ОСЗН в ходе предоставления государственной услуги.
1.3.4. Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги, сведений о ходе предоставления государственной услуги заявители обращаются в ОСЗН по месту жительства (месту пребывания) гражданина.
1.3.5. Консультации по процедуре предоставления государственной услуги осуществляются:
- в письменной форме на основании письменного обращения;
- при личном обращении;
- по телефону;
- по электронной почте.
Все консультации являются бесплатными.
1.3.6. Требования к форме и характеру взаимодействия должностных лиц ОСЗН при предоставлении консультации по вопросам предоставления государственной услуги:
- консультации в письменной форме предоставляются специалистами ОСЗН на основании письменного запроса, в том числе поступившего в электронной форме, в течение 30 дней после получения указанного запроса;
- при консультировании по телефону должностные лица ОСЗН представляются, назвав свои фамилию, имя, отчество, должность, предлагают представиться собеседнику, выслушивают и уточняют суть вопроса. Во время разговора необходимо произносить слова четко, избегать параллельных разговоров с окружающими людьми и не прерывать разговор по причине поступления звонка на другой аппарат;
- по завершении консультации должностные лица ОСЗН должны кратко подвести итог разговора и перечислить действия, которые следует предпринять гражданам или их законным представителям;
- специалисты ОСЗН в ответе на телефонные звонки, письменные и электронные обращения обязаны в максимально вежливой и доступной форме предоставлять исчерпывающую информацию.

2. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги

Наименование государственной услуги - "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и выдача ему индивидуальной программы предоставления социальных услуг".

2.2. Наименование органа исполнительной власти, непосредственно предоставляющего государственную услугу

2.2.1. Государственная услуга предоставляется непосредственно отделами (секторами) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию.
2.2.2. При предоставлении государственной услуги ОСЗН в целях получения документов, необходимых для предоставления государственной услуги, взаимодействуют с органами местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области или подведомственными им организациями в целях получения документа с места жительства (места пребывания) о составе семьи гражданина, подтверждающего совместное проживание (если указанный документ находится в распоряжении органов местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области или подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами), а также со смоленским областным государственным автономным учреждением "Центр социальной адаптации лиц без определенного места жительства и занятий" (далее - Центр социальной адаптации) в целях получения ходатайства Центра социальной адаптации в случае обращения за предоставлением государственной услуги лица без определенного места жительства и занятий.
2.2.3. При предоставлении государственной услуги гражданин взаимодействует со следующими органами и организациями:
1) управляющими организациями и организациями, оказывающими услуги и выполняющими работы по содержанию и ремонту общего имущества многоквартирных домов и предоставляющих коммунальные услуги, - в целях получения документов с места жительства (места пребывания) о составе семьи гражданина, подтверждающих совместное проживание, в случае, если такая информация находится в ведении управляющей организации или организации, оказывающей услуги и выполняющей работы по содержанию и ремонту общего имущества многоквартирных домов и предоставляющей коммунальные услуги;
2) медицинскими организациями - в целях получения справки о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) гражданина;
3) органами Министерства внутренних дел Российской Федерации - в целях получения документа, подтверждающего наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
4) органами системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних - в целях получения документа, подтверждающего трудности ребенка или детей в социальной адаптации.
2.2.4. Для предоставления государственной услуги не требуется обращения в иные органы государственной власти, органы государственных внебюджетных фондов, органы местного самоуправления и организации.
2.2.5. Запрещено требовать от гражданина осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, организации, за исключением получения услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг органами исполнительной власти Смоленской области.

2.3. Описание результата предоставления государственной услуги

2.3.1. Результатом предоставления государственной услуги является:
1) принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан;
2) принятие решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.
2.3.2. Процедура предоставления государственной услуги завершается получением гражданином следующих документов:
1) уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан, индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее также - индивидуальная программа) и направления на социальное обслуживание граждан (далее также - направление);
2) уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.
2.3.3. Результат предоставления государственной услуги может быть передан заявителю в очной или заочной форме.
2.3.4. При очной форме получения результата предоставления государственной услуги граждане или их законные представители обращаются в ОСЗН лично.
2.3.5. При заочной форме возможно получение уведомления о принятии решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан на бумажном носителе. Указанные документы, заверенные рукописной подписью ответственного сотрудника ОСЗН, направляются заявителю по почте (заказным письмом) на адрес заявителя, указанный в заявлении.

2.4. Срок предоставления государственной услуги с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена федеральным и (или) областным законодательством, сроки выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги

2.4.1. Срок принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан - в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления и документов, указанных в подразделе 2.6 настоящего раздела.
2.4.2 Срок выдачи:
1) индивидуальной программы предоставления социальных услуг и направления на социальное обслуживание граждан - в течение десяти рабочих дней со дня подачи заявления и документов, указанных в подразделе 2.6 настоящего раздела;
2) уведомления о принятии решения о предоставлении или об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан - в течение 3 рабочих дней со дня принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.

2.5. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги

Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:
1) Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, 3880; N 29, ст. 4291; N 30 (часть 1), ст. 4587; N 49 (часть 5), ст. 7061; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 14, ст. 1651; N 27, ст. 3477, 3480; N 30 (часть I), ст. 4084; N 51, ст. 6679; N 52 (часть I), ст. 6961, 7009; 2014, N 26 (часть I), ст. 3366, 4264);
2) Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Российская газета, 2013, 30 декабря; 2014, 30 июля);
3) областным законом от 27.02.2014 N 4-з "О разграничении полномочий органов государственной власти Смоленской области в сфере социального обслуживания граждан" (Вестник Смоленской областной Думы и Администрации Смоленской области, 2014, N 2 (часть I), стр. 24);
4) приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" (Российская газета, 2014, 16 июня);
5) постановлением Администрации Смоленской области от 09.09.2014 N 632 "Об утверждении Порядка предоставления сведений и документов, необходимых для предоставления социальных услуг" (Вестник Смоленской областной Думы и Администрации Смоленской области, 2014, N 9 (часть I), стр. 78).

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с федеральным и (или) областным законодательством для предоставления государственной услуги, услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, и информация о способах их получения заявителями, в том числе в электронной форме, и порядке их представления

2.6.1. В перечень документов, подлежащих представлению заявителем (за исключением лица без определенного места жительства и занятий), входят:
- заявление о предоставлении социального обслуживания граждан по форме согласно приложению N 2 к настоящему Административному регламенту;
- документ, удостоверяющий личность гражданина;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (если заявление и документы подаются законным представителем гражданина);
- документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и документ, подтверждающий его полномочия (если заявление и документы подаются представителем заявителя);
- документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) гражданина на территории Российской Федерации;
- решение суда о признании гражданина в установленном законом порядке недееспособным (в случае обращения за предоставлением социального обслуживания граждан недееспособному гражданину в стационарной форме);
- справка медико-социальной экспертизы (если гражданин имеет группу инвалидности);
- индивидуальная программа реабилитации, разработанная федеральным казенным учреждением "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Смоленской области" (в случае обращения за предоставлением социального обслуживания граждан в стационарной или полустационарной формах гражданину, который имеет группу инвалидности);
- справка медицинской организации о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) гражданина (в случае полной или частичной утраты гражданином способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста);
- документ, подтверждающий трудности ребенка или детей в социальной адаптации (в случае обращения за предоставлением социального обслуживания граждан ребенку или детям, испытывающим трудности в социальной адаптации);
- документ с места жительства (места пребывания) о составе семьи гражданина, подтверждающий совместное проживание (при обращении за предоставлением социального обслуживания граждан инвалиду, ребенку, детям в связи с отсутствием возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за ними) (в случае, если такая информация не находится в распоряжении органов местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области или подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами);
- документ, подтверждающий наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье (в случае обращения за предоставлением социального обслуживания граждан в связи с наличием внутрисемейного конфликта, насилия в семье гражданина).
2.6.2. В перечень документов, подлежащих представлению лицом без определенного места жительства и занятий, входит заявление о предоставлении социального обслуживания граждан по форме согласно приложению N 2 к настоящему Административному регламенту.
2.6.3. Документы, указанные в абзацах втором, десятом - тринадцатом пункта 2.6.1, в пункте 2.6.2 настоящего подраздела, представляются в подлинниках. Документы, указанные в абзацах третьем - девятом пункта 2.6.1 настоящего подраздела, представляются в подлинниках с одновременным представлением их копий. В отношении документов, представленных в подлинниках с их копиями, специалист ОСЗН, ответственный за прием и регистрацию документов, заверяет копии документов на основании их подлинников.
2.6.4. Запрещено требовать представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.
2.6.5. Документы, представляемые заявителем, должны соответствовать следующим требованиям:
- должны быть составлены на русском языке;
- тексты документов написаны разборчиво;
- фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина, его адрес места жительства (места пребывания), телефон (если есть) написаны полностью;
- в документах не должно быть подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;
- документы не должны быть исполнены карандашом;
- документы не должны иметь повреждений, наличие которых допускает многозначность истолкования содержания.

2.7. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с федеральными и областными нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе, и информация о способах их получения заявителями, в том числе в электронной форме, и порядке их представления

В перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе, входят:
- документ с места жительства (места пребывания) о составе семьи гражданина, подтверждающий совместное проживание (если указанный документ находится в распоряжении органов местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области или подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами);
- ходатайство Центра социальной адаптации (для лиц без определенного места жительства и занятий) о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан.

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Основания для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, отсутствуют.

2.9. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления и (или) отказа в предоставлении государственной услуги

В предоставлении государственной услуги отказывается в случае непредставления документов, предусмотренных абзацами вторым - восьмым, десятым - тринадцатым пункта 2.6.1 и пунктом 2.6.2 подраздела 2.6 настоящего раздела.

2.10. Перечень услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе, выдаваемом организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги

Услугой, необходимой и обязательной для предоставления государственной услуги, является выдача управляющей организацией и организациями, оказывающими услуги и выполняющими работы по содержанию и ремонту общего имущества многоквартирных домов и предоставляющими коммунальные услуги, документа с места жительства (места пребывания) о составе семьи гражданина, подтверждающего совместное проживание (в случае если такая информация находится в ведении управляющей организации и организаций, оказывающих услуги и выполняющих работы по содержанию и ремонту общего имущества многоквартирных домов и предоставляющих коммунальные услуги).

2.11. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

Государственная услуга предоставляется бесплатно.

2.12. Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, включая информацию о методиках расчета размера такой платы

Услуга, необходимая и обязательная для предоставления государственной услуги, предоставляется бесплатно.

2.13. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, услуги организации, участвующей в предоставлении государственной услуги, и при получении результата предоставления таких услуг

2.13.1. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги не должен превышать 15 минут.
2.13.2. Максимальный срок ожидания в очереди при получении результата предоставления государственной услуги не должен превышать 15 минут.

2.14. Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги

2.14.1. Срок регистрации заявления не должен превышать 15 минут.
2.14.2. Порядок регистрации заявления указан в подразделе 3.1 раздела 3 настоящего Административного регламента.

2.15. Требования к помещениям, в которых предоставляются государственная услуга, услуги организации, участвующей в предоставлении государственной услуги, к местам ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги

К помещениям, в которых предоставляется государственная услуга (к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам), предъявляются следующие требования:
1) центральный вход в здание должен быть оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию о наименовании и графике работы ОСЗН;
2) прием граждан и их законных представителей осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях и залах обслуживания - присутственных местах, включающих в себя места для ожидания, для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги и информирования. Для удобства граждан пожилого возраста, инвалидов и их законных представителей помещения для непосредственного взаимодействия специалистов и граждан рекомендуется размещать на нижнем этаже здания;
3) входы в помещения рекомендуется оборудовать пандусами, расширенными проходами, позволяющими обеспечить беспрепятственный доступ для инвалидов, включая инвалидов, использующих кресла-коляски;
4) у входа в каждое из помещений размещается табличка с наименованием помещения;
5) помещения ОСЗН должны соответствовать установленным санитарно-эпидемиологическим правилам и оборудованы средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации;
6) места ожидания в очереди на представление или получение документов должны быть комфортными для граждан пожилого возраста, инвалидов и их законных представителей, оборудованы стульями, кресельными секциями, скамьями (банкетками), местами общественного пользования (туалетами) и хранения верхней одежды граждан. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании ОСЗН, но не может быть менее 5;
7) консультирование граждан рекомендуется осуществлять в отдельном кабинете;
8) каждое рабочее место специалиста должно быть оборудовано телефоном, персональным компьютером с возможностью доступа к информационным базам данных, печатающим устройством;
9) при организации рабочих мест должна быть предусмотрена возможность свободного входа и выхода из помещения;
10) окна (кабинеты) приема граждан должны быть оборудованы информационными табличками (вывесками) с указанием:
- номера окна (кабинета);
- времени приема;
- времени перерыва на обед;
11) на информационных стендах в помещениях ОСЗН, предназначенных для приема документов, размещается следующая информация:
- извлечения из нормативных правовых актов Российской Федерации, устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;
- блок-схема предоставления государственной услуги и краткое описание порядка предоставления государственной услуги;
- график приема граждан специалистами;
- порядок получения консультаций специалистов;
- порядок обращения за предоставлением государственной услуги;
- перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, с образцами их заполнения;
- порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых ОСЗН в ходе предоставления государственной услуги.

2.16. Показатели доступности и качества государственной услуги

2.16.1. Показателями оценки доступности предоставления государственной услуги являются:
1) транспортная доступность мест предоставления государственной услуги;
2) обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к помещениям, в которых предоставляется услуга;
3) обеспечение возможности получения заявителями информации и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге, размещаемым на Едином портале и Региональном портале;
4) размещение информации о порядке предоставления государственной услуги в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
2.16.2. Показателями оценки качества предоставления государственной услуги являются:
1) соблюдение сроков предоставления государственной услуги (определяется как отношение количества запросов о предоставлении государственной услуги, исполненных с нарушением сроков, и общему количеству рассмотренных запросов за отчетный период);
2) количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность;
3) возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий.

2.17. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и особенности предоставления государственных услуг в электронной форме

Обеспечение возможности получения заявителями информации и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге, размещаемым на Едином портале и Региональном портале.

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:
1) прием и регистрацию документов;
2) формирование и направление межведомственного запроса в органы и организации, участвующие в предоставлении государственной услуги;
3) рассмотрение документов;
4) принятие решения о предоставлении либо об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан;
5) уведомление гражданина о результате предоставления государственной услуги;
6) выдача гражданам индивидуальной программы предоставления социальных услуг и направления на социальное обслуживание граждан.
3.2. Блок-схема предоставления государственной услуги приводится в приложении N 3 к настоящему Административному регламенту.

3.1. Прием и регистрация документов

3.1.1. Основанием для начала административной процедуры приема и регистрации документов является обращение заявителя в ОСЗН по месту жительства (месту пребывания) гражданина посредством:
1) личного обращения с заявлением о предоставлении социального обслуживания граждан (далее также - заявление) и документами, прилагаемыми к нему;
2) направления заполненного заявления и документами, прилагаемыми к нему, по почте на адрес ОСЗН.
3.1.2. При поступлении заявления о предоставлении социального обслуживания граждан и документов, прилагаемых к нему, специалист ОСЗН, ответственный за прием и регистрацию документов:
1) устанавливает предмет обращения заявителя, а при личном обращении - также проверяет документ, удостоверяющий личность заявителя и место его жительства (место пребывания);
2) принимает у заявителя заявление о предоставлении социального обслуживания граждан и документы, прилагаемые к нему.
3.1.3. Специалист ОСЗН, ответственный за прием и регистрацию документов, в соответствии с настоящим Административным регламентом:
1) производит копирование документов (если заявителем не представлены копии документов, необходимых для предоставления государственной услуги), удостоверяет копии представленных документов на основании их оригиналов (личной подписью или подписью руководителя ОСЗН, штампом или печатью организации), если они не удостоверены организацией, выдавшей указанные документы;
2) в случае, если при личном обращении заявителя установлен факт неверного заполнения заявления, помогает заявителю верно заполнить заявление;
3) регистрирует поступление заявления и прилагаемых к нему документов в журнале регистрации заявлений о предоставлении социального обслуживания граждан по форме согласно приложению N 4 к настоящему Административному регламенту;
4) оформляет расписку о получении документов по форме согласно приложению N 5 к настоящему Административному регламенту и передает ее заявителю. В случае поступления документов по почте ОСЗН направляет указанную расписку соответствующим способом (по почте).
3.1.4. Специалист ОСЗН, ответственный за прием и регистрацию документов, передает заявление и комплект документов заявителя специалисту ОСЗН, ответственному за рассмотрение документов.
3.1.5. Обязанности специалиста ОСЗН, ответственного за прием и регистрацию документов, должны быть закреплены в его должностном регламенте (инструкции).
3.1.6. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 1 рабочий день.

3.2. Формирование и направление межведомственного запроса в органы и организации, участвующие в предоставлении государственной услуги

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры формирования и направления межведомственного запроса в органы и организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, является регистрация заявления и комплекта документов заявителя и непредставление заявителем по собственной инициативе документов, которые являются необходимыми для предоставления государственной услуги и находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
3.2.2. В случае если заявителем представлены по собственной инициативе документы, указанные в подразделе 2.7 раздела 2 настоящего Административного регламента, специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, переходит к исполнению следующей административной процедуры (подраздел 3.3 настоящего раздела).
3.2.3. В случае если заявителем по собственной инициативе не представлены указанные в подразделе 2.7 раздела 2 настоящего Административного регламента документы, специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, принимает решение о формировании и направлении межведомственного запроса.
3.2.4. Порядок направления межведомственных запросов, а также состав сведений, необходимых для предоставления документа и (или) информации, которые необходимы для оказания государственной услуги, определяются технологической картой межведомственного взаимодействия государственной услуги, согласованной Департаментом Смоленской области по социальному развитию с соответствующими органами и организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги.
3.2.5. Срок подготовки межведомственного запроса специалистом ОСЗН, ответственным за рассмотрение документов, не может превышать 1 рабочий день.
3.2.6. Срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос о предоставлении документов и информации для предоставления государственной услуги с использованием межведомственного информационного взаимодействия не может превышать один рабочий день со дня поступления межведомственного запроса в орган или организацию, представляющие документ и (или) информацию, если иные сроки подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не установлены федеральными законами, федеральными нормативными правовыми актами и принятыми в соответствии с ними областными нормативными правовыми актами.
3.2.7. Обязанности специалиста ОСЗН, ответственного за рассмотрение документов, обеспечивающего формирование и направление межведомственного запроса, должны быть закреплены в его должностном регламенте (инструкции).
3.2.8. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 1 рабочий день.

3.3. Рассмотрение документов

3.3.1. Основанием для начала административной процедуры рассмотрения документов является регистрация заявления и комплекта документов заявителя, а также поступление ответов на межведомственные запросы (в случае если ОСЗН была установлена необходимость в таких запросах).
3.3.2. Специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, выявляет наличие или отсутствие оснований для отказа в предоставлении гражданину государственной услуги, предусмотренных подразделом 2.9 раздела 2 настоящего Административного регламента.
3.3.3. При отсутствии оснований для отказа в предоставлении гражданину государственной услуги, предусмотренных подразделом 2.9 раздела 2 настоящего Административного регламента, специалист, ответственный за рассмотрение документов, осуществляет подготовку:
1) проекта решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан по форме согласно приложению N 6 к настоящему Административному регламенту;
2) проекта уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан по форме согласно приложению N 7 к настоящему Административному регламенту.
3.3.4. При наличии указанных оснований для отказа в предоставлении социального обслуживания граждан специалист, ответственный за рассмотрение документов, осуществляет подготовку:
1) проекта решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан по форме согласно приложению N 8 к настоящему Административному регламенту;
2) проекта уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан по форме согласно приложению N 9 к настоящему Административному регламенту.
3.3.5. Специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, передает заявление и комплект документов заявителя, ответы на межведомственные запросы, проекты решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан руководителю ОСЗН для принятия решения.
3.3.6. Обязанности специалиста, ответственного за рассмотрение документов, должны быть закреплены в его должностном регламенте (инструкции).
3.3.7. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 1 рабочий день.

3.4. Принятие решения о предоставлении либо об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан

3.4.1. Основанием для начала административной процедуры принятия решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) социального обслуживания граждан является получение руководителем ОСЗН от специалиста ОСЗН, ответственного за рассмотрение документов:
1) заявления и пакета документов заявителя, ответов на межведомственные запросы;
2) проекта решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан, а также проекта уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (при отсутствии оснований для отказа в предоставлении социального обслуживания граждан) или проекта решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и проекта уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан (при наличии оснований для отказа в предоставлении социального обслуживания граждан).
3.4.2. Руководитель ОСЗН определяет правомерность подготовки проектов решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или проектов решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.
3.4.3. В случае если проекты решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или проекты решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан не соответствуют федеральному и областному законодательству, руководитель ОСЗН возвращает их специалисту ОСЗН, ответственному за рассмотрение документов, подготовившему проекты, для приведения их в соответствие с требованиями федерального и областного законодательства с указанием причины возврата.
Срок приведения специалистом ОСЗН, ответственным за рассмотрение документов, указанных проектов документов в соответствие с требованиями федерального и областного законодательства не может превышать 1 рабочий день.
После приведения указанных проектов документов в соответствие с требованиями федерального и областного законодательства данные проекты повторно направляются руководителю ОСЗН для принятия решения.
3.4.4. В случае соответствия проектов решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или проектов решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан федеральному и областному законодательству руководитель ОСЗН принимает соответствующее решение и:
1) подписывает решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомление о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан, заверяет печатью ОСЗН и передает их специалисту, ответственному за рассмотрение документов, вместе с пакетом документов, поступивших от заявителя;
2) подписывает решение об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомление об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан, заверяет печатью ОСЗН и передает их специалисту ОСЗН, ответственному за рассмотрение документов, вместе с пакетом документов, поступивших от заявителя.
3.4.5. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 1 рабочий день.

3.5. Уведомление гражданина о результате предоставления государственной услуги

3.5.1. Основанием для начала данной административной процедуры является поступление специалисту ОСЗН, ответственному за рассмотрение документов, от руководителя ОСЗН решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан и уведомления об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.
3.5.2. Специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов:
1) регистрирует информацию о результате предоставления государственной услуги (признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или отказ в предоставлении социального обслуживания граждан) в журнале регистрации решений о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан), индивидуальных программ предоставления социальных услуг и направлений на социальное обслуживание граждан по форме согласно приложению N 10 к настоящему Административному регламенту;
2) уведомляет заявителя в очной или заочной форме о результате предоставления государственной услуги.
3.5.3. В случае принятия решения об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан документы, указанные в абзацах десятом - тринадцатом пункта 2.6.1 подраздела 2.6 раздела 2 настоящего Административного регламента, возвращаются специалистом ОСЗН заявителю по его письменному заявлению по форме согласно приложению N 11 к настоящему Административному регламенту. При возврате указанных документов специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, производит их копирование.
3.5.4. Обязанности (полномочия) специалиста ОСЗН, ответственного за рассмотрение документов, должны быть закреплены в его должностном регламенте (инструкции).
3.5.5. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 3 рабочих дня со дня принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан или об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан.

3.6. Выдача гражданам индивидуальной программы предоставления социальных услуг и направления на социальное обслуживание граждан

3.6.1. Основанием для начала данной административной процедуры является поступление специалисту ОСЗН, ответственному за рассмотрение документов, от руководителя ОСЗН решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан и пакета документов, поступивших от заявителя.
3.6.2. Специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, осуществляет подготовку:
- проекта индивидуальной программы по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального обслуживания граждан, в двух экземплярах;
- проекта направления на социальное обслуживание граждан.
3.6.3. После подготовки проектов индивидуальной программы и направления специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, передает для подписания:
- проекты индивидуальной программы и направления по форме согласно приложению N 12 к настоящему Административному регламенту (за исключением проекта направления в дом-интернат для престарелых и инвалидов, геронтологический центр, психоневрологический интернат) руководителю ОСЗН;
- проекты направлений в дом-интернат для престарелых и инвалидов, геронтологический центр, психоневрологический интернат (далее - дома-интернаты) по форме согласно приложению N 13 к настоящему Административному регламенту начальнику Департамента Смоленской области по социальному развитию.
3.6.4. После подписания руководителем ОСЗН индивидуальной программы и направления, а также подписания начальником Департамента Смоленской области по социальному развитию направления в дома-интернаты специалист ОСЗН, ответственный за рассмотрение документов, осуществляет регистрацию указанных документов в журнале регистрации решений о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан), индивидуальных программ предоставления социальных услуг и направлений на социальное обслуживание граждан и передает в очной форме один экземпляр индивидуальной программы и направления гражданину.
3.6.5. Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 5 рабочих дней со дня принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан.

3.7. Предоставление в установленном порядке информации заявителям и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге в электронной форме

3.7.1. Предоставление в установленном порядке информации заявителям и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге осуществляются путем размещения сведений о государственной услуге в региональной государственной информационной системе "Реестр государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области" (далее также - Реестр) и региональной государственной информационной системе "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области" с последующим размещением сведений в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".
3.7.2. Положение о Едином портале, а также требования к Региональному порталу, порядку размещения на них сведений о государственных услугах, а также к перечню указанных сведений устанавливаются Правительством Российской Федерации.
3.7.3. С использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", региональной государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области" заявителю предоставляется доступ к сведениям о государственной услуге, указанным в пункте 1.3.3 подраздела 1.3 раздела 1 настоящего Административного регламента.
3.7.4. Специалисты Департамента, ответственные за размещение сведений о государственной услуге, осуществляют размещение сведений о государственной услуге в Реестре в соответствии с Порядком формирования и ведения региональных информационных систем "Реестр государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области" и "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области", утвержденным распоряжением Администрации Смоленской области от 26.04.2010 N 499-р/адм.
3.7.5. Специалисты Департамента, ответственные за размещение сведений о государственной услуге, несут ответственность за полноту и достоверность сведений о государственной услуге, размещаемых в Реестре, а также за соблюдение порядка и сроков их размещения.

4. Формы контроля за исполнением настоящего Административного регламента

4.1. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений настоящего Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием решений ответственными лицами

4.1.1. Руководитель ОСЗН или уполномоченные им лица осуществляют текущий контроль за соблюдением последовательности и сроков действий и административных процедур в ходе предоставления государственной услуги.
4.1.2. Текущий контроль осуществляется путем проведения руководителем или уполномоченными им лицами проверок соблюдения и исполнения специалистами ОСЗН положений настоящего Административного регламента, выявления и устранения нарушений прав заявителей, рассмотрения, подготовки ответов на обращения заявителей.

4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

4.2.1. Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании полугодовых или годовых планов работы Департамента) и внеплановыми.
4.2.2. Внеплановые проверки проводятся в случае обращения заявителя с жалобой на действия (бездействие) и решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги должностными лицами, государственными гражданскими служащими Департамента.
4.2.3. Плановый контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги осуществляется в ходе проведения комплексных и тематических проверок в соответствии с графиком проведения проверок, утвержденным начальником Департамента.
4.2.4. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или вопросы, связанные с исполнением той или иной административной процедуры в рамках предоставления государственной услуги (тематические проверки).
4.2.5. Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.
4.2.6. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с федеральным законодательством.

4.3. Ответственность государственных гражданских служащих органов исполнительной власти, должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

4.3.1. Специалисты ОСЗН несут персональную ответственность за соблюдение сроков и последовательности совершения административных действий. Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах (инструкциях).
4.3.2. В случае выявления нарушений виновное лицо привлекается к ответственности в порядке, установленном федеральным законодательством и областными нормативными правовыми актами.

4.4. Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

Граждане, их объединения и организации вправе получать информацию о порядке предоставления государственной услуги, а также направлять замечания и предложения по улучшению качества и доступности предоставления государственной услуги.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных гражданских служащих

5.1. Заявитель имеет право на обжалование действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги должностными лицами, государственными гражданскими служащими, в досудебном (внесудебном) порядке.
5.2. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования заявителем решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного гражданского служащего.
Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:
1) нарушения срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;
2) нарушения срока предоставления государственной услуги;
3) требования у заявителя документов, не предусмотренных федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги;
4) отказа в приеме документов, предоставление которых предусмотрено федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, у заявителя;
5) отказа в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами;
6) затребования с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами;
7) отказа органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.
5.3. Ответ на жалобу заявителя не дается в случаях, если:
- в жалобе не указаны фамилия заявителя, направившего жалобу, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ. Если в жалобе содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице его подготавливающем, совершающем или совершившем, жалоба подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией;
- текст жалобы не поддается прочтению, о чем в течение семи дней со дня регистрации жалобы сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
Структурное подразделение Департамента при получении жалобы, в которой содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.
В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в жалобе вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, заявитель праве вновь направить жалобу в орган, предоставляющий государственную услугу.
5.4. Заявитель вправе подать жалобу в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в орган, предоставляющий государственную услугу. Жалобы на решения, принятые руководителем органа, предоставляющего государственную услугу, подаются в вышестоящий орган (при его наличии) либо в случае его отсутствия рассматриваются непосредственно руководителем органа, предоставляющего государственную услугу.
5.5. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием сети Интернет, официального сайта органа, предоставляющего государственную услугу, а также может быть принята при личном приеме заявителя.
5.6. Жалоба, поступившая в орган, предоставляющий государственную услугу, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
5.7. Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного гражданского служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного гражданского служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного гражданского служащего.
Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
5.8. По результатам рассмотрения жалобы орган, предоставляющий государственную услугу, принимает одно из следующих решений:
1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных органом, предоставляющим государственную услугу, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено федеральными нормативными правовыми актами, областными нормативными правовыми актами, а также в иных формах;
2) отказывает в удовлетворении жалобы.
5.9. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
5.10. Заявители вправе обжаловать решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, действия или бездействие должностных лиц органов исполнительной власти, предоставляющих государственную услугу, в судебном порядке.

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

Информация
о графике работы, номерах контактных телефонов, месте нахождения, адресах электронной почты Департамента Смоленской области по социальному развитию и отделов (секторов) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию

N п/п	Наименование	Почтовый адрес, адрес электронной почты	Контактный телефон	Дни и часы приема	
1	2	3	4	5	
1.	Департамент Смоленской области по социальному развитию	ул. Багратиона, д. 23,
г. Смоленск, 214025
socz@admin.smolensk.ru	8 (4812) 66-46-27,
тел./факс
66-45-31	понедельник, среда, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
2.	Отдел социальной защиты населения в г. Смоленске	ул. Багратиона, д. 11б,
г. Смоленск, 214004
soc_25@admin.smolensk.ru	8 (4812) 66-46-81,
66-55-63
тел./факс
66-57-85	понедельник - пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Промышленный район	пр. Маршала Конева,
д. 28е, г. Смоленск, 214019
soc_26@admin.smolensk.ru	8 (4812) 55-46-35,
тел./факс
55-35-90	понедельник, среда, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Заднепровский район	Витебское шоссе, д. 14, Смоленск, 214012
soc_24@admin.smolensk.ru	8 (4812) 27-29-66
тел./факс
27-29-65	понедельник, среда, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
3.	Отдел социальной защиты населения в Смоленском районе	пр. М. Конева, д. 28е,
г. Смоленск, 214019
soc_27@admin.smolensk.ru	8 (4812) 55-41-94,
55-79-14,
55-35-81
тел./факс
55-40-94	понедельник, среда, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00, каждую последнюю среду месяца
с 9-00 до 20-00	
	Краснинский район	ул. Советская, д. 24, пос. Красный, Смоленская область, 216100
soc_21@admin.smolensk.ru	8 (48145) 4-23-36
тел./факс
4-13-75	понедельник, вторник, четверг, пятница
с 10-00 до 16-30, перерыв
с 13-00 до 14-00	
	Кардымовский район	ул. Ленина, д. 15, пос. Кардымово, Смоленская область, 215850
soc_03@admin.smolensk.ru	8 (48167) 4-10-44,
4-17-90,
тел./факс
4-12-59	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
4.	Сектор социальной защиты населения в Гагаринском районе	ул. Гагарина, д. 37, г. Гагарин, Смоленская область, 215010
soc_05@admin.smolensk.ru	8 (48135) 3-18-19
тел./факс
3-40-55	понедельник, среда, пятница c 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Новодугинский район	ул. 30 лет Победы, д. 2,
с. Новодугино, Смоленская область, 216240
soc_12@admin.smolensk.ru	8 (48138) 2-12-30
тел./факс
2-15-32	понедельник, вторник, среда, четверг с 9-00 до 18-00, перерыв
с 13-00 до 14-00	
	Сычевский район	ул. Б. Пролетарская, д. 18, г. Сычевка, Смоленская область, 218280
soc_06@admin.smolensk.ru	8 (48130) 4-16-65,
4-10-44
тел./факс
4-14-90,	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
5.	Отдел социальной защиты населения в Починковском районе	ул. Урицкого, д. 5, г. Починок, Смоленская область, 216450
soc_08@admin.smolensk.ru	тел./факс
8 (48149) 4-10-44	понедельник, вторник, среда, пятница
с 9-00 до 16-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Глинковский район	ул. Ленина, д. 8, с. Глинка, Смоленская область, 216320 soc_16@admin.smolensk.ru	8 (48165) 2-15-46,
2-15-69
тел./факс
2-10-39	понедельник, вторник, среда, четверг
с 9-00 до 17-00, перерыв
с 13-00 до 14-00	
	Ельнинский район	ул. Первомайская, д. 38, г. Ельня, Смоленская область, 216330
soc_20@admin.smolensk.ru	8 (48146) 4-24-94
тел./факс
4-36-30	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв
13-00 до 14-00	
	Монастырщинский район	ул. Советская, д. 21, пос. Монастырщина, Смоленская область, 216130 soc_17@admin.smolensk.ru	тел./факс
8 (48148) 4-10-44	понедельник, среда, пятница
c 9-30 до 16-30, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Хиславичский район	ул. Советская, д. 23, пгт. Хиславичи, Смоленская область, 216620
soc_09@admin.smolensk.ru	тел./факс 8 (48140) 2-23-82	понедельник, вторник, среда, пятница c 10-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
6.	Отдел социальной защиты населения в Сафоновском районе	ул. Ленина, д. 3, г. Сафоново, Смоленская область, 215500 soc_33@admin.smolensk.ru	8 (48142) 4-10-44,
4-18-51,
2-07-68
тел./факс
4-11-14	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница c 9-30 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Холм-Жирковский район	ул. Героя Соколова, д. 8, пгт. Холм-Жирковский, Смоленская область, 215650 soc_29@admin.smolensk.ru	8 (48139) 2-24-08,
2-26-55,
тел./факс 8(48139)
2-20-55	понедельник, вторник, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Дорогобужский район	ул. Пушкина, д. 7, г. Дорогобуж, Смоленская область, 215710
soc_23@admin.smolensk.ru	(848144) 4-17-41
тел./факс
4-25-68	понедельник, вторник, четверг, пятница с 10-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
7.	Отдел социальной защиты населения в Вяземском районе	ул. Заслонова, д. 3, г. Вязьма, Смоленская область, 215110
soc_07@admin.smolensk.ru	8 (48131)
5-71-30
тел./факс
2-39-47	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Темкинский район	ул. Ефремова, д. 5, с. Темкино, Смоленская область, 215350
soc_13@admin.smolensk.ru	8 (48136) 2-17-60,
тел./факс
2-12-32	понедельник, вторник, среда, пятница с 10-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Угранский район	ул. Советская д. 12, с. Угра, Смоленская область, 215430 soc_10@admin.smolensk.ru	8 (48137) 4-10-33,
4-26-50,
тел./факс
4-10-44	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв 13-00 до 14-00	
8.	Отдел социальной защиты населения в Ярцевском районе	ул. Краснооктябрьская, д. 30, г. Ярцево, Смоленская область,
215806
soc_01@admin.smolensk.ru	8 (48143) 7-12-55,
тел./факс
3-35-44	понедельник, вторник, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Духовщинский район	ул. Советская, д. 43/46, г. Духовщина, Смоленская область, 216200
soc_22@admin.smolensk.ru	8 (48166) 4-20-61
тел./факс
4-17-53	понедельник, вторник, среда, четверг с 9-00 до 16-00, перерыв
с 13-00 до 14-00	
9.	Отдел социальной защиты населения в Руднянском районе	ул. Киреева, д. 93, г. Рудня, Смоленская область, 216790 soc_14@admin.smolensk.ru	тел./факс (848141) 4-10-44	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Демидовский район	ул. Коммунистическая, д. 8, г. Демидов, Смоленская область, 216240
soc_15@admin.smolensk.ru	тел./факс 8 (48147) 4-10-44	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Велижский район	пл. Дзержинского, д. 9, г. Велиж, Смоленская область, 216290
soc_30@admin.smolensk.ru	8 (1348132) 4-10-44,
4-26-78
тел./факс
4-73-96	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
10.	Отдел социальной защиты населения в г. Десногорске	мкр. 2, г. Десногорск, Смоленская область, 216400
soc_34@admin.smolensk.ru	8 (48153) 7-12-33,
7-37-07
тел./факс
3-30-37	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
11.	Отдел социальной защиты населения в Рославльском районе	ул. Красина, д. 6, г. Рославль, Смоленская область, 216500 soc_31@admin.smolensk.ru	тел./ факс 8 (48134) 6-44-63	понедельник, четверг, пятница c 10-00 до 13-00, вторник, среда с 15-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Ершичский район	ул. Понятовская, д. 6, с. Ершичи, Смоленская область, 216580
soc_18@admin.smolensk.ru	8 (48155) 2-12-33,
2-16-39
тел./факс
2-12-82	понедельник, вторник, четверг, пятница
с 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	
	Шумячский район	ул. Школьная, д. 1, пос. Шумячи, Смоленская область, 216410
soc_19@admin.smolensk.ru	8 (48133) 4-27-94,
4-13-52,
тел./факс
4-27-44	понедельник, вторник, среда, четверг, пятница
c 9-00 до 18-00, перерыв с 13-00 до 14-00	

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма
                      ___________________________________________________
                      (наименование отдела (сектора) социальной защиты
                      ___________________________________________________
                           населения Департамента Смоленской области
                                     по социальному развитию)
                      от _______________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
                      __________________________________________________,
                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                      __________________________________________________,
                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))
                      от _______________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) иного
                           гражданина, наименование государственного
                             органа, органа местного самоуправления,
                           общественного объединения, представляющих
                                        интересы заявителя)
                      ___________________________________________________
                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                      __________________________________________________,
                                  представителя заявителя)
                      __________________________________________________,
                       (реквизиты документа, подтверждающего личность
                                   представителя заявителя)
                      ___________________________________________________
                       (адрес места жительства иного гражданина, адрес
                      нахождения государственного органа, органа местного
                           самоуправления, общественного объединения,
                               представляющих интересы заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении социального обслуживания граждан

     Прошу предоставить _________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                 гражданина, дата рождения,
_________________________________________________________________________
    гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) гражданина)
социальные    услуги  в    форме   социального    обслуживания    граждан
________________________________________________________________________,
        (указывается форма социального обслуживания граждан)
оказываемые ____________________________________________________________.
              (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
                                социальных услуг)
     Прошу предоставить следующие социальные услуги _____________________
                                                    (указываются желаемые
                                                      социальные услуги
________________________________________________________________________.
                     и периодичность их предоставления)
     Нуждаемость в предоставлении социальных услуг обусловлена следующими
обстоятельствами: _______________________________________________________
                  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут
                            ухудшить условия жизнедеятельности
________________________________________________________________________.
                                   гражданина)
     Условия проживания и состав семьи гражданина: ______________________
                                                    (указываются условия
                                                     проживания и состав
________________________________________________________________________.
                          семьи гражданина)
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных  данных  в   соответствии   со   статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных":
_________________________.
  (согласен/не согласен)

_____________ (_________________________) "___" ______________________ г.
  (подпись)     (расшифровка подписи)      (дата заполнения заявления)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

Блок-схема
предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

Форма

Журнал
регистрации заявлений о предоставлении социального обслуживания граждан

N п/п	Дата приема заявления	Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон	Перечень представленных документов	Примечание	
1	2	3	4	5	

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                                 Расписка
                          о получении документов

_________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
представлены:
     1. _________________________________________ ____________________ л.
     2. _________________________________________ ____________________ л.
     3. _________________________________________ ____________________ л.
     4. _________________________________________ ____________________ л.
     5. _________________________________________ ____________________ л.
     6. _________________________________________ ____________________ л.
     7. _________________________________________ ____________________ л.

____________                                      _______________________
   (дата)                                             (подпись заявителя)

____________ _____________________________ ______________________________
   (дата)      (Ф.И.О. специалиста ОСЗН)     (подпись специалиста ОСЗН)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                                 РЕШЕНИЕ
  о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан

от ______________                                           N ___________
_________________________________________________________________________
 (наименование отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента
                           Смоленской области
_________________________________________________________________________
                        по социальному развитию)
рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы _____________________
                                                       (фамилия, имя,
                                                     отчество заявителя)
_________________________________________________________________________
и решил признать ________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
нуждающим(ей)ся в социальном обслуживании граждан.

Руководитель отдела (сектора)
социальной защиты населения
Департамента Смоленской области
по социальному развитию         __________________ ______________________
                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                                Уведомление
    о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан
                                 N ______

     Уважаемый(ая) _____________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество гражданина)
_________________________________________________________________________
 (наименование отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента
                    Смоленской области по социальному
_________________ рассмотрено Ваше заявление о предоставлении социального
развитию)
обслуживания граждан от ___________________________ с приложенными к нему
                          (дата подачи заявления)
документами.
     По результатам   рассмотрения   заявления  и   прилагаемых   к  нему
документов принято решение о признании __________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)
нуждающим(ей)ся в социальном обслуживании граждан.

Руководитель отдела (сектора)
социальной защиты населения
Департамента Смоленской области
по социальному развитию         _______________ _________________________
                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                                РЕШЕНИЕ
          об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан

от ______________                                          N ____________
_________________________________________________________________________
   (наименование (сектора) социальной защиты населения Департамента
                        Смоленской области
_________________________________________________________________________
по социальному развитию)
рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы _____________________
                                                      (фамилия, имя,
                                                     отчество заявителя)
и решил отказать в предоставлении _______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
социального обслуживания граждан.
Причина отказа:
_________________________________________________________________________

Руководитель отдела (сектора)
социальной защиты населения
Департамента Смоленской области
по социальному развитию         _____________ ___________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                              УВЕДОМЛЕНИЕ
         об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан
                            N ______________

     Уважаемый(ая) _____________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________________________________
   (наименование (сектора) социальной защиты населения Департамента
                Смоленской области по социальному
_________________ рассмотрено Ваше заявление о предоставлении социального
развитию)
обслуживания граждан от ___________________________ с приложенными к нему
                         (дата подачи заявления)
документами.
     По результатам   рассмотрения   заявления   и прилагаемых   к   нему
документов принято решение   об   отказе   в предоставлении   социального
обслуживания гражданину(ке) ____________________________________________.
                                (фамилия, имя отчество гражданина)

Причина отказа:
_________________________________________________________________________

Руководитель отдела (сектора)
социальной защиты населения
Департамента Смоленской области
по социальному развитию         _____________ ___________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

Форма

Журнал
регистрации решений о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан), индивидуальных программ предоставления социальных услуг и направлений на социальное обслуживание граждан

N п/п	Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон	Принято решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан)	Дата и номер принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан)	Дата выдачи и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг	Дата выдачи и номер направления на социальное обслуживание граждан	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма
                      ___________________________________________________
                      (наименование отдела (сектора) социальной защиты
                      ___________________________________________________
                           населения Департамента Смоленской области
                                     по социальному развитию)
                      от _______________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
                      __________________________________________________,
                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                      __________________________________________________,
                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))
                      от _______________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) иного
                           гражданина, наименование государственного
                             органа, органа местного самоуправления,
                           общественного объединения, представляющих
                                        интересы заявителя)
                      ___________________________________________________
                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                      __________________________________________________,
                                  представителя заявителя)
                      __________________________________________________,
                       (реквизиты документа, подтверждающего личность
                                   представителя заявителя)
                      ___________________________________________________
                       (адрес места жительства иного гражданина, адрес
                      нахождения государственного органа, органа местного
                           самоуправления, общественного объединения,
                               представляющих интересы заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возвратить представленные ______________________ документы для
                                      (дата, месяц и год)
предоставления социального обслуживания граждан ________________________.
                          (указываются фамилия, имя, отчество гражданина)

_____________ (________________________) "___" _______________________ г.
  (подпись)     (расшифровка подписи)      (дата заполнения заявления)

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    Форма

                                   ______________________________________
                                    (наименование организации социального
                                   ______________________________________
                                            обслуживания граждан)

                            НАПРАВЛЕНИЕ
                  на социальное обслуживание граждан N ___

     Отдел (сектор) социальной защиты населения в _______________________
районе в соответствии с принятым отделом (сектором)   социальной   защиты
населения в ____________________________________ районе решением N ______
от "___" ____________ г. о признании гражданина в социальном обслуживании
граждан рекомендует и направляет гражданина ____________________________,
                                                      (Ф.И.О.)
____________________________, __________________________________________,
    (год рождения)                (группа инвалидности, если есть)
проживающего по адресу: _________________________________________________
________________________________________________________________________,
для зачисления его (ее) на социальное обслуживание граждан в ____________
_________________________________________________________________________
    (указываются форма социального обслуживания граждан и организация
________________________________________________________________________.
                 социального обслуживания граждан)

Руководитель
                               _____________ ____________________________
                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" ___________________ г.
    (дата)

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                               Форма

                                   ______________________________________
                                    (наименование организации социального
                                   ______________________________________
                                            обслуживания граждан)

                               НАПРАВЛЕНИЕ
                  на социальное обслуживание граждан N ___

     Департамент  Смоленской   области    по   социальному   развитию   в
соответствии с принятым отделом (сектором) социальной защиты населения  в
______________________________________________ районе решением N ________
от "___" _______________ г.
о признании гражданина в социальном обслуживании граждан   рекомендует  и
направляет гражданина __________________________________________________,
                                          (Ф.И.О.)
__________________________________, ____________________________________,
         (год рождения)                (группа инвалидности, если есть)
проживающего по адресу: _________________________________________________
________________________________________________________________________,
для зачисления его (ее) на социальное обслуживание граждан в ____________
_________________________________________________________________________
   (указываются форма социального обслуживания граждан и организация
________________________________________________________________________.
социального обслуживания)

Начальник
Департамента Смоленской области
по социальному развитию         _______________ _________________________
                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" ___________________ г.
        (дата)